WBS RSMS

Form Pengaduan Perundungan Peserta Didik

I. IDENTITAS PELAPOR / KORBAN

Status Pelapor

Nama Pelapor (Bisa dikosongkan jika ingin Anonim)

No. HP / WhatsApp (Untuk Konfirmasi Tim Investigasi)

Nama Korban Perundungan

Program Studi / Stase Korban

II. RINCIAN INSIDEN PERUNDUNGAN

Tanggal Kejadian / Perkiraan Tanggal

Lokasi / Tempat Kejadian

Jenis Perundungan yang Terjadi

Nama / Jabatan Terduga Pelaku

Kronologis Kejadian (Ceritakan secara singkat dan jelas)

III. LAMPIRAN & BUKTI PENDUKUNG

Unggah Bukti Pendukung (Jika ada, berupa Screenshot Chat, Foto, Dokumen. Format: jpg/png/pdf)

* KAMI MENJAMIN KERAHASIAAN IDENTITAS ANDA SECARA PENUH. LAPORAN INI AKAN LANGSUNG DITANGANI OLEH TIM KHUSUS/KOMITE HUKUM & DISIPLIN DIKNAS RUMAH SAKIT.