WBS RSMS

Formulir Pelaporan Risiko Dampak Konstruksi RS Pendidikan

Revitalisasi Layanan Rumah Sakit Pendidikan untuk Peningkatan Mutu Pelayanan & Pendidikan Klinis (THRIVE Project)

PILIH PERAN ANDA / CHOOSE YOUR ROLE

Peran

Lembar Pernyataan Dampak: Pasien & Keluarga

Pilih respons yang sesuai dengan kondisi yang Anda rasakan/temukan di lingkungan rumah sakit.

1. Suara bising dari alat bangunan membuat pasien susah tidur, istirahat terganggu, tensi naik, atau cemas sehingga proses penyembuhan lama.

Ya (Merasakan)

Tidak

Lainnya

2. Terjadi paparan debu dan polusi udara yang berbahaya buat pasien dengan gangguan pernapasan, serta berisiko meningkatkan HAIs (infeksi rumah sakit).

Ya (Merasakan)

Tidak

Lainnya

3. Jalur ke Klinik / IGD / Parkir mengalami gangguan atau perubahan alur yang memperlama waktu pasien sampai ke tujuan.

Ya (Merasakan)

Tidak

Lainnya

4. Terdapat material bangunan atau bentangan kabel-kabel di area lalu lalang yang bisa menyebabkan risiko kecelakaan atau tersandung.

Ya (Merasakan)

Tidak

Lainnya

5. Laporan Masalah Jaringan Fasilitas Jasa (Air/Listrik akibat renovasi):

6. Keluhan Lain / Umpan Balik Bebas Tambahan Pasien:

Lembar Pernyataan Dampak: Petugas / Karyawan RS

Pilih respons yang sesuai dengan kendala operasional yang Anda hadapi di unit kerja.

1. Terjadi kebisingan saat visit atau saat ada tindakan yang memicu risiko salah komunikasi, sehingga petugas harus lebih sering memberikan edukasi/informasi kepada pasien/keluarga terkait ketidaknyamanan tersebut.

Ya (Merasakan)

Tidak

Lainnya

2. Petugas perlu memakai APD tambahan (masker) secara ekstra untuk meminimalkan paparan dampak debu proyek di lingkungan kerja.

Tidak

Lainnya

3. Jarak tempat parkir ke unit kerja semakin jauh, suplai logistik (oksigen, bahan makanan, obat-obatan) kemungkinan mengalami kelambatan karena akses kendaraan masuk terhambat. Jalur memutar, pindah ruangan, atau pergeseran fasilitas memerlukan sistem pemberitahuan informasi renovasi gedung yang jelas.

Ya (Merasakan)

Tidak

Lainnya

4. Laporan / Temuan Terkait Risiko KTD dan Kecelakaan Kerja Petugas:

5. Laporan Gangguan Jaringan Jasa (Mati Air / Listrik Internal Akibat Proyek):

6. Keluhan Lain / Rekomendasi Strategis Tambahan Petugas:

Lembar Pernyataan Dampak: Masyarakat Lingkungan Sekitar

Pilih respons yang sesuai dengan situasi lingkungan di sekitar area rumah sakit.

1. Warga terganggu dengan kebisingan suara mesin dan alat-alat berat yang digunakan selama pembangunan, apalagi jika ada pengerjaan lembur sampai malam hari.

Ya (Merasakan)

Tidak

Lainnya

2. Truk atau kendaraan berat yang keluar masuk membuat jalanan kotor, berdebu, mengganggu pernapasan pengendara, dan memicu penumpukan arus lalu lintas.

Ya (Merasakan)

Tidak

Lainnya

3. Masyarakat sekitar / pengguna jalan terganggu dengan banyaknya lalu lalang kendaraan berat pengangkut material yang keluar masuk area bangunan sehingga jalan raya sekitar RS mengalami kemacetan.

Ya (Merasakan)

Tidak

Lainnya

4. Berisiko terjadi kecelakaan karena material yang tercecer di jalan. Kondisi hujan membuat jalan licin, serta jalanan menyempit akibat antrean truk pengangkut material.

Ya (Merasakan)

Tidak

Lainnya

5. Berpotensi/bisa terjadi gangguan layanan PDAM atau pemadaman jaringan listrik saat dilakukan proses pemindahan/penambahan jaringan proyek.

Ya (Mengalami)

Tidak

Lainnya

6. Aspirasi / Harapan / Keluhan Lingkungan Sekitar Lainnya:

VII. DATA RESPONDEN (OPSIONAL / BISA DIKOSONGKAN JIKA INGIN ANONIM)

Nama Responden

No. Kontak/Email

Unggah Dokumen/Bukti Foto Pendukung