WBS RSMS

Form PELAPORAN GRATIFIKASI

I. DATA PASIEN

No MR

Ruangan

Umur

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Penanggung Biaya Pasien

Tanggal masuk RS

II. RINCIAN KEJADIAN

Tanggal Insiden

Waktu Insiden

Insiden

Kronologis Insiden

Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

Insiden Terjadi Pada

Insiden Menyangkut Pasien

Tempat Insiden / Lokasi Kejadian

Insiden Terjadi pada Pasien

Unit / Departemen Terkait yang Menyebabkan Insiden (Unit Kerja Penyebab)

Akibat Insiden Terhadap Pasien

Tindakan yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian dan Hasilnya

Tindakan Dilakukan Oleh

Apakah Kejadian yang Sama Pernah Terjadi di Unit Kerja Lain?

Jika Ya, Kapan dan Langkah/Tindakan Apa yang Telah Diambil Pada Unit Kerja Tersebut untuk Mencegah Terulangnya Kejadian yang Sama

Grading Resiko Kejadian

Nama Kepala Instalasi

Nama Kepala Ruang

Tanggal Pelaporan

Kode Keamanan

* Kami menjamin kerahasiaan data indentitas pelapor.